一针超百万元的CAR-T疗法，是癌症患者的希望，却也是绝大多数人难以企及的“天价”。当医保坚守“保基本”的阵地，谁能为高价创新药架起支付的桥梁？7月1日，国家医保局、国家卫生健康委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干举措》）东润金融，首次明确设立“商业健康保险创新药品目录”，剑指医保覆盖之外的创新药支付难题。
政策破冰，释放强烈信号：商保被正式推向创新药支付的前台。然而，医药界欢呼之际，保险业却陷入冷静思考。受访专家和机构人士坦言：欲借政策东风驶入这片蓝海，险企需先穿越一片布满“已知”荆棘的丛林，包括亟待跨过科学评估的“高门槛”、支付标准谈判以及直面隐蔽的道德风险等。
政策升维进行时
鉴于创新药物研发具有投入大、耗时长、不确定性高等特性，其市场定价往往居于高位。在此背景下，完全依托基本医疗保险单一支付渠道已难以充分满足患者用药保障需求。
国家医保局此前曾多次就丙类目录“吹风”，公开透露2025年年内形成医保丙类目录。从最终落地来看，揭开面纱的是商保创新药目录。如果仅从名称来看，显然商保创新药目录的定位更明显，圈定了“商保”和“创新药”两大核心场景。
商保创新药目录的设立，直面的正是天价药支付困局，以制度创新打通商保的数据、定价、风控全链条。
根据《若干举措》，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。业内专家直言，此举不仅为高价药开辟了医保外的支付通道，更将商保推向了支持创新药发展的关键位置。
《若干举措》落地后，配套动作紧随其后。国家医保局发布了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》和《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南（征求意见稿）》，就商保创新药目录相关细则公开征求意见。
这标志着“商保创新药目录”正式将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案，也是商保创新药市场准入的关键一步。在中关村长策研究院健康养老研究中心主任龙格看来，政策首次设立商保创新药目录，为高价药提供了医保外的支付路径，明确了“医保保基本、商保补高值”的分工。
“增设商保创新药目录是构建多层次医疗保障体系的关键性制度建设，将为商业健康保险的发展提供新机遇。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中对北京商报记者表示，比如依托目录的标准化药品清单和结算价机制，保险公司可设计支持创新药支付的专门险种，也可以与药企合作尝试开发销售疗效保险，与药企风险共担，推动创新药的发展。
宸汐健康医药事业部总经理余晶逸同样持积极看法：“政策瓶颈的打通，特别是增设商业健康保险创新药品目录，既是完善多层次医疗保障体系的关键一环，也是国家推动创新药品多元化支付的重要举措，这对整个医药行业无疑是一个积极的利好信号。对于商业健康险而言，这项政策提供了更明确的产品开发指导方向，为保险公司设计更具吸引力、更能满足市场需求的健康险产品奠定了政策基础，创造了新的发展空间。”
惠民保势单力孤东润金融
2021年前后，中国首款CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液获批上市，让中国正式迈入CAR-T疗法新时代。然而一针超百万元的治疗费用，使绝大多数患者只能望药兴叹。这成为创新药支付困境的缩影。
“当前我国基本医保总体筹资水平仍相对有限，尤其是城乡居民医保人均筹资仅为1070元，其中约三分之二依赖财政补贴。因此，必须始终坚持‘保基本’的功能定位。”正如国家医保局医药管理司司长黄心宇分析，医保的定位是“保基本”，在医保控费、药企盼销量的背景下，商保的参与便十分重要。
经过多年探索，商保在创新药支付中虽已占有一席之地，但规模仍显孱弱。行业数据显示，2024年，创新药械销售市场规模达1620亿元，其中，商业健康险支出约124亿元，占比7.7%，这样的体量，尚不足以对市场产生实质影响。
北京商报记者了解到，在这百亿商保支付盘中，惠民保贡献了相当比例。可以说，惠民保在创新药支付领域的步子迈得并不小。其作为普惠型商保的主力，已经多次探索过创新疗法的支付，多地惠民保尝试将部分医保目录外的高价创新药纳入保障范围。
“惠民保在创新药支付方面的实践，一直发挥着重要的引领和示范作用，是健康险市场发展的标杆。但目前，惠民保创新药械赔付金额仅占创新药械市场规模的1.2%，还有很大提升空间。”余晶逸表示，通过观察发现，市面上越来越多的百万医疗险、特药险产品正在借鉴惠民保的成功经验，其药品目录的更新节奏（如一年一次）和纳入新上市创新药的做法，都显著受到了惠民保模式的积极影响，这有力地推动了健康险行业对创新药的支付规模。
其实，国家医保局曾公开表示，探索建立丙类药品目录，引导惠民型商业健康保险将创新药纳入保障责任。
因此，撬动整个商业健康险市场的力量才是破局关键。行业数据显示，2024年惠民保保费收入增速仅有4%左右，能分配给创新药赔付的资金更加有限。相对来说，整个商业健康险市场才能发挥更大作用。
险企五大“甜蜜负担”
《若干举措》虽为创新药支付撕开一道口子，令医药界振奋，却让保险业直面现实考问：从目录管理到风险定价，从数据壁垒到市场教育，险企面前横亘着一条布满荆棘的“最后一公里”。
多位业内人士向北京商报记者坦言，要真正走通这“最后一公里”，险企尚需跨越五重现实关隘，体现在目录管理、支付谈判、成本冲击、风险管控、市场教育等方面。
目录不是简单的药品名单，而是一套动态评估体系。业内人士坦言东润金融，政策虽为创新药支付打开通道，但需要建立强大的医学、药学、药物经济学、卫生技术评估团队，评估临床价值、成本效益、患者需求等。
科学评估的“高门槛”成为核心难题。创新药的临床价值、成本效益、患者需求需跨学科团队评估，比如，如何及时纳入如CAR-T疗法等前沿药物？如何建立退出标准？这要求险企具备持续跟踪研发动态的能力。
支付标准谈判则是另一重考验。不同于医保DRG改革（按疾病诊断相关分组）针对的是全部医疗市场，创新药对应的病症多为重大疾病，控费成为更关键的问题。对于商保公司而言，既无医保的集中采购优势，也缺乏真实世界数据支撑。李文中指出：“商保缺乏医保的集中采购优势，同药企的议价能力不足。”
创新药的高价属性直接冲击险企的赔付模型。“纳入目录的创新药价格普遍高昂，即使有结算价谈判，其赔付成本仍将远高于普通药品。如何平衡保障范围与保费可负担性（避免产品价格过高导致客户流失）是核心矛盾。”某人身险公司专业人士表示。
更隐蔽的风险在于道德风险。目录设立后，可能诱发过度医疗或“靶向药滥用”，加剧赔付压力。而遗传性特药（如罕见病药物）的逆向选择问题尤为突出，高风险人群更倾向投保，导致风险池失衡。“大数法则在这里失效了；目录设立后，可能存在诱导需求或过度使用的风险。”业内专家不约而同提到。
政策虽鼓励医保数据共享，但实操中数据壁垒依然坚固。商保公司既难获取医保的用药记录，自身数据又碎片化，难以支撑疗效评估。如果没有数据，定价不亚于“蒙眼走钢丝”。在龙格看来，商保缺乏医保历史数据支撑精算定价。上述专业人士也表示，创新药使用人群相对小众但成本极高，历史数据匮乏，预测其赔付率和合理定价极具挑战性。
此外，《中华人民共和国个人信息保护法》对医疗数据使用的严格限制，迫使险企在隐私合规与技术投入间平衡。
需要关注的是，如何将专业目录转化为消费者能理解的产品，这较为考验险企的市场教育能力。“需要投入大量资源进行市场教育，让目标客户理解创新药的价值和高昂成本，以及商保在其中的保障作用，培养为高质量、高成本医疗支付保费的意识。”上述专业人士表示。
在龙格看来，需教育用户理解高价药价值，且部分产品年保费或超万元，受众有限。
不仅如此，政策要求商保目录与医保“衔接”，但具体如何分工仍是模糊地带。“需特别指出，当前政策突破虽具有积极意义，但距离系统性解决仍存在显著路径依赖。以数据开放为例，其并非直接转化为可商业化产品，中间仍需跨越产品设计、销售渠道重构、消费者教育等关键环节。以百万医疗险为代表的普惠型产品已触及运营天花板，保费上调将抑制参保意愿，而维持低价又难以覆盖高发疾病风险成本，这种两难困境折射出行业生态重构的必要性。”健康险领域资深业内人士分析表示。
谁来破壁
过去，险企在评估投保人风险时，往往如同在迷雾中航行，主要依赖投保人有限的告知和碎片化的健康信息，难以精准捕捉潜在的健康隐患和疾病谱系。如今，接入覆盖全国参保人群的医保大数据池，其中沉淀着海量、动态且结构化的诊疗记录、药品使用、费用结构和既往病史信息，这意味着保险公司终于拥有了穿透风险迷雾的“雷达”。
毫无疑问，医保数据的共享，为商业健康保险注入了一剂关键的“强心针”。其之所以被赋予“高含金量”的定位，不仅因为它解决了医疗支付体系长期存在的痛点，更因其从顶层设计重构了多层次医疗保障体系的运行逻辑，释放出制度性、经济性和社会性三重价值。
“《若干措施》为商业健康险开辟了前所未有的重大发展机遇，未来前景总体光明，商业健康险在多层次医疗保障体系中的地位将显著提升，成为支持创新药发展和满足高端医疗需求的关键力量。”上述专业人士表示，但这一过程并非坦途，需要政策细则的明确与落地、险企自身专业能力的跨越式提升，以及整个医疗健康生态的深度协同。政策能否成功激发商保活力，将成为衡量创新药全链条支持政策成效的重要指标。
当前，政策框架在创新药准入、商保支付等维度取得局部突破，但仍需清醒认识到，从顶层设计到生态重构仍需跨越风控体系升级、医疗场景渗透、带病体保险精算模型开发等系统性工程，这些能力建设进程将直接决定政策红利的转化效率。
在发布会上，黄心宇也表示，针对商业健康保险发展过程中面临的一些困难、难点问题，医保和商保将在以下保障范围、数据、结算、监管方面做好协同。其中，数据协同方面，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进商保数据，医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险的产品。实现从保健康人到向保人健康的方向去转变。在结算协同方面，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。
在业内人士看来，在探路商保创新药支付过程中，推进基本医保和商保的数据协同，具有一定的必要性。李文中表示，数据协同能够破解商业健康保险经营中数据不足的制约，促进商业健康保险产品开发创新更精准、定价更科学，同时也有利于商业健康保险加强风险管控，提升资金的使用效率。此外，实现医保商保一体化结算能够明显改善服务效率，减轻被保险人的财务负担，使其能够得到及时医治。
“建议依托国家医保信息平台，开发设计商保专用数据接口，为商保发展提供数据支持。对数据进行分级管理，在保护患者隐私的基础上满足商保产品服务开发和风险控制需要。”李文中补充表示。
建立分级授权机制、统一数据标准不可或缺。龙格认为，在隐私保护下，可以开放脱敏的医保数据接口，支持商保开发差异化产品。也可以制定疾病、药品编码规范，便于跨平台结算与效果追踪。整体而言，政策打通后，商保需在目录专业化管理，如动态更新、价格谈判等；数据协同；产品分层三端发力，真正激活创新药支付闭环。
由于医保与商保的数据互通尚未完全实现，商保在利用医保数据等方面仍有潜力可挖。基于此，余晶逸表示，一个务实且能快速见效的发力点是：优先推进医保和商保在“既往症认定”方面的数据协同，助力创新型商保产品的待遇设计、费用精算和风险控制，帮助惠民保、带病体保险等产品更高效、更精准地识别既往症人群，从而显著提升运营效率和服务体验。
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记者：胡永新 李秀梅
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